医保基金是人民群众的“救命钱”，关乎广大老百姓的切身利益与社会大局的和谐稳定。近年来，长沙市望城区医疗保障局在医保基金监管工作上下狠功夫，通过压实主体责任、创新监管模式、优化营商环境、强化宣传引导等举措，守护好医保基金安全。
压实主体责任 把准“严的方向”不动摇
望城区医疗保障局领导班子成员以身作则，带头深入医保基金监管一线，参与重大检查行动。自2024年11月以来，由局领导班子成员带队，组织党员和业务骨干开展突击夜查行动3次，采取摇号抽查、四不两直等方式，对16家定点医疗机构住院情况进行突击检查，追回违规费用7万余元。
同时，该局通过定期听取汇报，专题研究基金监管工作，及时研究解决基金监管工作中遇到的难点问题，切实将主体责任扛在肩上、落在实处。此外，该局与辖区内各定点医药机构签订医保服务协议，明确基金使用、医疗服务行为规范等方面的主体责任，引导定点医药机构开展自查自纠，建立问题清单，实行对账销号。
截至目前，望城区122家定点医药机构积极上报问题清单及整改报告，主动退回违规医保基金41.16万元。严格按照法定程序开展工作，加强内部监督，完善考核评价机制，确保依法行政各项要求落到实处，组织干部参加法律法规、政策解读、执法规范等方面的培训和学习10余次，不断提升医保执法队伍的法治素养和依法行政能力。
创新监管模式 推动“严的震慑”全覆盖
望城区医疗保障局建立健全“三个全、四个一”的医保基金全流程监管体系，健全医保基金使用日常监管工作机制，科学制定监督检查计划，参加省级飞行检查、市县联合检查、市属门诊统筹药店专项检查，全面营造从严打击欺诈骗保浓厚氛围。2024年，全年日常监管全覆盖现场检查定点医药机构200家次(医疗机构35家、诊所药店165家)，处理违规医药机构55家，查办医保基金使用违法案件47起，追回医保基金221.85万元，行政处罚144.15万元，退还企业和群众资金20余万元。
同时，该局还扎实开展门诊统筹定点零售药店全覆盖检查，对开通职工医保门诊统筹的定点零售药店开展全覆盖检查，全面排查职工医保门诊统筹基金使用情况。截至2024年12月底，全年累计检查定点零售药店80余家次，对7家定点零售药店暂停门诊统筹服务协议，追回违规费用120余万元。
望城区医疗保障局还加强内控管理，梳理了经办管理服务事项清单，并按照审核规程、办法和风险程度高低执行有差别的审核审签程序。根据内控风险防控清单中风险点的风险等级制定内控检查计划，对事务中心经办的参保登记、退休办理、待遇审核、基金财务支付等经办全领域的各项业务进行内控检查，责令业务部门自查整改，确保各项医保业务合理合法合规，积极稳妥地做好规范管理、防范和化解基金风险，确保医疗保险基金的安全和完整。
此外，该局还持续充实和完善监管力量。强化智能监管力度，依托全省统一医疗保障信息平台，针对重点领域、重点专科逐步推进医疗保障智能场景监控系统应用；积极开展大数据筛查分析监测，强化大数据在医疗保障基金监管中的应用，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑。积极引入第三方服务，通过购买专家现场检查服务、大数据分析服务等，进一步精准挖掘锁定违法违规线索，提升现有监管能力。
优化营商环境 坚持“严的氛围”有温度
望城区医疗保障局树立医保为民理念，加强“服务型窗口”建设。全区医保经办窗口全年共受理、办结72071件事项(不含线上经办业务)，办结率100%，评选“雷锋式服务明星”11人次。
同时，该局持续深化医保领域“放管服”改革，立足“高效办成一件事”小切口，着力推进生育津贴网厅全流程办理，实现了从“线下走”到“线上跑”的转变，“一次都不跑”办事时效从20个工作日缩减到5个工作日，大大缩短了群众办事时间。
在聚焦优化营商环境方面，该局对2021年以来受到行政处罚的75家医药机构认真核对，督促指导开展信用修复，对25家定点医药机构进行信用评价分级分类监管，减轻对诚信守法医疗机构负担，营造良好市场环境。
强化宣传引导 坚持“严的基调”无死角
望城区医疗保障局积极开展医保基金监管集中宣传月活动，在全区人口最多的月亮岛街道开展医保基金监管集中宣传月暨“基本医疗保险待遇保障”系列政策进社区活动，着力提升广大群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。
该局还通过加强社会力量进行监督，营造了全社会共同维护的良好氛围。常态化开展定点医药机构警示教育，2024年底组织全区定点医疗机构的主要负责人、门诊统筹定点药店的主要负责人召开全区医疗保障基金监管警示教育会议，用身边事教育身边人，起到了强烈的警示作用。今年以来该局累计约谈机构主要负责人20余人，使医药机构自觉遵守医保基金使用规定，增强自律意识，不敢触碰违规“红线”，进一步强化“严的氛围”。
同时，该局发挥各方力量，共同织密医保基金监管的社会监督网络，形成了政府主导、社会协同、公众参与的多元共治格局，让“严的氛围”渗透到医保基金监管工作的方方面面。
此外，该局还全力落实党建引领“热线+网格、吹哨+报到”工作机制，扎实开展医保领域来信来访、热线工单、咨询投诉等群众“急难愁盼”问题的办理工作，办理各级转交办信访件15件，雷锋哨哨单21条(含区长信箱10条)，12345政务热线工单受理答复3102条，办结率100%，回访满意率100%。
通过多措并举，望城区医疗保障局在医保基金监管工作上取得了明显成效，下一步将持续压实监管责任，健全完善“三个全、四个一”医保监管体系，组建医保基金监管党员突击队，多措并举加强医保基金监管，全力推动医保基金监管检查工作提质增效、走深走实。(完)